Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии
Пособие для врачей, Москва - 2001
Аннотация
Пособие для врачей посвящено применению мануальной терапии в восстановительном лечении больных сахарным диабетом с диабетическими микро- и макроангиопатиями.
Дифференцированное применение мануальной терапии способствует повышению эффективности лечения, увеличению длительности ремиссии, профилактике развития и прогрессирования осложнений заболевания.
Пособие для врачей предназначено для использования в отделениях лечебной физкультуры, мануальной терапии стационаров, поликлиник и санаторно-курортных учреждениях.
Введение
Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью заболевания, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных, что связано, прежде всего, с сосудистыми осложнениями сахарного диабета, что обусловливает необходимость разработки эффективных средств терапевтического воздействия, направленных на профилактику развития и прогрессирования диабетических ангиопатий.
Диабетическая макроангиопатия в настоящее время определяется как ранний и распространенный атеросклероз, поражающий сосуды головного мозга, аорту, коронарные и периферические артерии, результатом которого является высокий риск развития инсультов, инфарктов, облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Диабетическая микроангиопатия является специфическим для диабета поражением артериол, капилляров, венул и морфологически проявляется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия, отложением в стенке сосуда гликопротеидов, что приводит к гипоксии тканей и развитию диабетической нефропатии, ретинопатии, синдрому диабетической стопы.
Патогенетическими факторами развития диабетических ангиопатий считаются гипергликемия, гиперинсулинемия, изменение активности липопротеинлипазы, гемореологические изменения, поддерживаемые нарушением афферентации из ишемизированных мышц, что в комплексе вызывает нарушение системы микроциркуляции.
Наряду с достижением стойкой компенсации заболевания медикаментозной терапией важное место в лечении больных сахарным диабетом занимают методы профилактики развития и прогрессирования его осложнений, обоснованное и дифференцированное применение которых способствует повышению эффективности лечения, увеличению длительности ремиссии.
Предлагаемая в настоящем пособии методика основана на использовании мышечной активации на укороченные мышцы, при этом оказывается локальное воздействие на укороченные мышцы и рефлекторное воздействие на сосуды, улучшается реология крови, периферическое кровообращение и микроциркуляция, что позволяет пролонгировать эффект лечения и повысить его результативность.
Выбор лечебной методики обосновывается тяжестью течения сахарного диабета, степенью артериальной недостаточности, выраженностью дистальной диабетической полиневропатии, наличием ишемической болезни сердца и недостаточности кровообращения, сопутствующими заболеваниями.
Описание метода
Наряду с метаболическими нарушениями в развитии гипоксии тканей и прогрессировании ангио- и нейропатии у больных сахарным диабетом определенную роль играют нарушения сосудистого тонуса ( спазмы, атония сосудов), что обусловлено как вегетативными реакциями, так и местными ирритациями из функциональных блокад в различных отделах позвоночника и из триггерных зон в определенных сегментах. Мышечная дистония приводит к перестройке функционального состояния нейромоторной системы, результатом которой является развитие функциональной блокады позвоночно-двигательного сегмента, спазм мышц с фиксацией возникших двигательных нарушений сегмента и образованием постоянно действующего очага раздражения. У больных ИЗСД и ИНСД определяются изменения функционального состояния мышц в виде укорочения их и формирования болезненных уплотнений в верхней части трапециевидных, ромбовидных мышцах, а также разгибателях спины, квадратных мышцах поясницы, прямой мышце живота, латеральной группе мышц бедер, ягодичных, подвздошно-поясничных, икроножных мышцах, прямой мышце бедра. Мануальная терапия у больных с диабетическими ангиопатиями применяется для улучшения периферического кровообращения, микроциркуляции, нейротрофических процессов в тканях посредством воздействия на суставно-связочно-мышечный аппарат верхне-грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и нижних конечностей, устранения функциональных блокад и мышечных дисфункций, что обусловлено связью вегетативной иннервации пояснично-крестцовой области с кровообращением сосудов нижних конечностей.
Методика мануальной терапии
Проводят воздействие методом дифференцированной мышечной активации укороченных мышц грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и ног после их предварительного растяжения. Курс состоит из 5 - 10 процедур, проводимых через день в течение 20-25 минут. Процедуры могут быть производимы мануальным терапевтом или предварительно обученным методистом и рекомендуются для самостоятельных занятий.
Дифференцированная мышечная активация с целью коррекции мышечного дисбаланса проводится изометрической нагрузкой следующими приемами:
1. Мышечная активация укороченных мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей.
Назначение упражнения: снятие мышечного дисбаланса с разгибателей спины и задней группы мышц бедер.
Исходное положение: лежа на спине, колени согнуты и обхвачены руками, сцепленными в замок. Колени как только это возможно прижаты к животу и фиксированы руками в этом положении.
Техника выполнения упражнения: Удерживая колени руками на зафиксированном уровне, проводится давление коленями от себя на руки на вдохе. Руки создают противодействие в течение 8-10 секунд, затем на выдохе происходит расслабление мышц, не отпуская колени. В конце выдоха колени еще несколько приближаются к животу, с фиксацией нового положения. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: если мышцы напряжены только с одной стороны, то упражнение выполняется с ногой соответствующей стороны.
2. Назначение упражнения: активация прямых мышц живота.
Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы зафиксированы к кушетке (лежа на спине, они могут быть фиксированы, если подсунуть их под кресло, диван, под шкаф). Руки вытянуты вперед.
Техника выполнения упражнения: Занимается положение полуприседания, так чтобы туловище было наклонено под углом 45 градусов и фиксируют это положение на 8-10 секунда с последующим расслаблением и принятием горизонтального положения. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: в случае, если это упражнение выполняется достаточно легко, можно увеличивать нагрузку путем заведения рук за голову.
3. Назначение упражнения: активация косых мышц живота.
Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы фиксированы к кушетке, руки за головой.
Техника выполнения упражнения: Занимается положение полуприседания, туловище поворачивается на 45 градусов, занятое положение фиксируется на 8-10 секунд с последующим расслаблением и занятием горизонтального положения. Упражнение повторяется 3-4 раза в каждую сторону.
4. Назначение упражнения: коррекция тонуса квадратной мышцы спины.
Исходное положение: сидя на стуле верхом, туловище максимально наклонено в сторону, например, вправо, левая рука заведена за голову и свободно свисает.
Техника выполнения упражнения: Производится вдох и задерживается дыхание на 8-10 секунда, затем следует выдох, при этом наклон усиливается. Новое положение фиксируется. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: это упражнение может производиться с гантелей 3-6 кг. Аналогично оно проводится при наклоне в другую сторону.
5. Назначение упражнения: коррекция тонуса пояснично-подвздошной мышцы.
Исходное положение: сидя на краю кушетки обхватить одно из колен руками, лечь на спину, при этом другая нога свободно свисает с края кушетки.
Техника выполнения упражнения: Производится максимальный вдох и задержка дыхания на 8-10 секунда, затем следует выдох. Упражнение повторяется 4-5 раз. Комментарии: аналогично проводится упражнение и для другой ноги. Если упражнение выполняют с врачом, то врач при вдохе пациента фиксирует свисающую ногу сверху в нижней трети бедра в крайне нижнем положении.
6. Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса ягодичных мышц.
Исходное положение: лежа на животе, руки лежат на ягодицах.
Техника выполнения упражнения: На вдохе несколько разводятся ягодицы руками и напрягаются в течение 8-10 секунд. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: при выполнении упражнения с врачом, руки врача крест-накрест располагаются в области больших ягодичных мышц.
7. Назначение упражнения: коррекция тонуса грушевидных мышц.
Исходное положение: лежа на спине на кушетке, ноги согнуты в коленных суставах, пятки разведены и обхватывают с боков края кушетки.
Техника выполнения упражнения: На вдохе проводится сжимание пятками стоп боковых поверхностей кушетки в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление на выдохе, не меняя исходное положение.
8. Назначение упражнения: коррекция тонуса разгибателей голени.
Исходное положение: лежа на спине, голени фиксированы к кушетке ремнем (если упражнение выполняется на полу, фиксация может быть произведена в области стоп, например, подсунув их под шкаф, диван, батарею).
Техника выполнения упражнения: На вдохе предпринимается попытка приподнять фиксированную ногу, производя давление ей вверх на фиксирующее приспособление в течение 8-10 секунд, затем следует выдох и расслабление. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: если упражнение выполняется в группе, то ноги могут быть фиксированы одним из партнеров группы.
9. Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса в разгибателях стопы.
Исходное положение: лежа на спине, нога согнута в тазобедренном суставе, обхватив стопу двумя руками, придается ей положение наибольшего тыльного сгибания и это положение фиксируется руками.
Техника выполнения упражнения: Производится давление на вдохе стопой на фиксирующие ее руки разгибанием стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление на выдохе. Комментарии: необходимо следить, чтобы давление осуществлялось только за счет стопы, а не за счет разгибания колена и бедра.
10. Назначение упражнения: коррекция тонуса перонеальной группы мышц.
Исходное положение: сидя на стуле, одна нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, поставлена на сиденье, руками захватывается стопа, поворачивается внутрь и фиксируется в крайней положении.
Техника выполнения упражнения: Проводится умеренное напряжение мышц вращающих стопу кнаружи путем вращения ее кнаружи в течение 8-10 секунд на вдохе, упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: упражнение может проводиться с использованием любого вертикального упора (ножка стула, стена и т.д.), фиксируя им ротированную внутрь стопу.
11. Назначение упражнения: коррекция тонуса сгибателей стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, одна из стоп положена сверху на другую, прижимая ее к полу.
Техника выполнения упражнения: Оказывается умеренное давление на подошву фиксирующей стопы тыльным сгибанием нижней стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: фиксация стопы может быть произведена руками, при этом стопу удобно поставить на стул.
12. Назначение упражнения: коррекция тонуса сгибателей пальцев стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.
Техника выполнения упражнения: Производится давление пальцами стопы на плоскость пола в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление, и пальцы разгибаются. Упражнение повторяется 5-6 раз. Комментарии: можно использовать для этого упражнения круглую палку диаметром 2-3 сантиметра.
13. Назначение упражнения: коррекция тонуса разгибателей пальцев стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.
Техника выполнения упражнения: Пальцы стопы фиксируются к полу другой стопой в течение 8-10 секунда, производится давление пальцами нижней стопы на подошву фиксирующей стопы, затем следует расслабление.
14. Назначение упражнения: коррекция тонуса мышц тазового дна.
Исходное положение: сидя на стуле, руки упираются на сидение сбоку.
Техника выполнения упражнения: Сильно сжимаются ягодицы. При этом образно представляется, что пытаетесь соединить задний проход и пупок. Упражнение выполняется в течение 8-10 секунд при интенсивном напряжении, затем следует расслабление. Цикл повторяется 3-4 раза.
Комментарии: в течение дня следует повторить эти упражнения 2-3 раза.
Показания
Диабетическая микро- и макроангиопатия у больных ИЗСД и ИНСД легкой, средней и тяжелой степени в стадии компенсации; I-III стадия окклюзионного заболевания нижних конечностей (по Фантейну); диабетическая дистальная полиневропатия легкой и средней степени тяжести; синдром диабетической стопы 0-1 степени ( при наличии поверхностной, неинфицированной язвы); варикозная болезнь; артериальная гипертония I-II ст., ИБС I-II ФК, НК I ст., болевые синдромы и дисфункция пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей (рефлекторные, дистрофические проявления, радикулопатии).
Противопоказания
Общие противопоказания к физиотерапии; декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертония III ст., ИБС III-IV ФК, НК II-III ст., мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь.
Эффективность использования метода
Указанный метод был применен у 66 больных сахарным диабетом с диабетическими микро- и макроангиопатиями, среди них 31 больной ИЗСД и 35 ИНСД.
В процессе устранения функциональных блокад и нормализации мышечного тонуса у больных происходило улучшение общего состояния, уменьшение слабости, увеличение объема движений в суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, уменьшались или исчезали боли и напряжение в мышцах голени, судороги, онемение и боли в стопах в покое и при ходьбе. На фоне улучшения общего состояния и увеличения двигательной активности происходило улучшение показателей углеводного и липидного обмена, состояния сердечно-сосудистой системы и периферического кровообращения.
По данным РВГ у больных с диабетическими ангиопатиями после лечения отмечено уменьшение явлений спастико-атонии сосудов нижних конечностей, происходило повышение кровенаполнения сосудов голеней и стоп. Результаты ЛДФ свидетельствовали об улучшении процессов микроциркуляции в сосудистом русле кожи голеней, что способствовало снижению ишемизации тканей и уменьшению болевого синдрома.
По данным ЭНМГ (электронейромиографии) под влиянием мануальной терапии у больных сахарным диабетом происходило улучшение процессов распространения возбуждения по двигательным и сенсорным волокнам нервов, что свидетельствовало об уменьшении проявлений диабетической дистальной нейропатии. Проведение реабилитации также вызвало благоприятную динамику гемодинамических параметров по данным ВЭМ-пробы. Терапевтическая эффективность указанного комплекса у больных с диабетическими ангиопатиями составила 81%. Длительность лечебного эффекта у большинства больных сохранялась 6-12 месяцев.
Ожидаемый эффект от внедрения
Повышение эффективности лечения и реабилитации больных сахарным диабетом с микро- и макроангиопатиями, профилактика прогрессирования сосудистых осложнений заболевания, улучшение качества жизни. Методику рекомендуется применять в условиях больниц, поликлиник, санаториев.
