Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии
Пособие для врачей, Москва – 1997
Аннотация
В пособии представлены лечебные методики, разработанные коллективом Российского научного центра реабилитации и физиотерапии, дифференцированное применение которых при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей оказывает выраженный терапевтический эффект. Определены показания и противопоказания к их применению.
Пособие предназначено для врачей - физиотерапевтов, курортологов. Может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения, на курортах, в санаториях.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей значительно распространен и занимает третье место после поражения сосудов сердца и мозга. Основным клиническим проявлением заболевания является болевой синдром, по степени выраженности которого выделяют 4 стадии заболевания (А.В.Покровский):
I стадия - боль в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние километр и более.
II стадия подразделяется на две. II_5а_0 - боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров. II_5б_0 - боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 метров.
III стадия - характеризуется болями в покое или при ходьбе на расстояние менее чем 25 метров.
IV стадия - язвенно- некротические изменения тканей.
Атеросклероз, поражающий, как правило, магистральные артерии, способствует развитию ишемии конечности, поэтому одной из первостепенных задач при лечении облитерирующих заболеваний сосудов ног является улучшение периферического кровообращения.
В настоящее время наряду с медикаментозной и хирургической терапией в лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей широко используются физические факторы, улучшающие процессы микроциркуляции, расширяющие функционирующие сосуды, способствующие раскрытию коллатералей,
уменьшающие явления ангиоспазма.
Как правило, воздействие физическими факторами осуществляется на нижние конечности, т.е. местно, и рефлекторно через симпатические ганглии пояснично- крестцовой области. Чем больше нарушено кровообращение и трофика тканей, тем осторожнее должны быть локальные и тем целесообразнее сегментарные и рефлекторные воздействия.
Мануальная терапия, обладающая "мягким" щадящим действием, первоначально улучшает процессы микроциркуляции, клеточного метаболизма и назначается, как правило, утяжеленной группе больных.
Техники постизометрической релаксации улучшают процессы микроциркуляции, трофику тканей, обладают антиспастическим, противоотечным, противовоспалительным, болеутоляющим, гипокоагулирующим действием, что послужило предпосылкой к их использованию в лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Метод постизометрической релаксации повышает теплоотдачу тканей, что способствует улучшению магистрального кровообращения, уменьшению спазма сосудов, повышается утилизация и транспорт кислорода в тканях, оказывается положительное влияние на тонус сосудистой стенки, улучшается мышечный кровоток и коллатеральное кровообращение, что способствует улучшению метаболических процессов.
Методика лечения
Мануальная терапия при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей применяется для улучшения периферического кровообращения, посредством воздействия на суставно-связочно-мышечный аппарат пояснично- крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей.
Воздействие обусловлено связью вегетативной иннервации пояснично- крестцовой области с кровообращением сосудов нижних конечностей.
Начинают лечение с устранения функциональных блокад в пояснично- крестцовом отделе позвоночника посредством манипуляций с использованием длинных рычагов. Далее, оказывают воздействие на заинтересованные мышцы, используя "мягкие" техники
мануальной терапии (мобилизация, постизометрическая релаксация). К этим мышцам относятся: подвздошно - поясничные, квадратные мышцы поясницы, большие и средние ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра, задние группы мышц бедра и голени.
При последующих сеансах устраняют функциональные блокад в поясничном отделе позвоночника, если они возобновляются и проводят постизометрическую релаксацию мышц, оставшихся напряженными.
Описание приемов
1.Назначение приема: манипуляция в области поясничного отдела позвоночника.
Исходное положение на боку лицом к врачу. Нижняя нога его выпрямлена, верхняя согнута в коленном и тазобедренном суставах и тылом стопы опирается о подколенную ямку нижней ноги. Локтем фиксируют плечо пациента, а коленом - его колено. Руки врача ниже локтей остаются свободными и служат для пальпации остистых отростков поясничного отдела.
Проведение манипуляции: давлением локтем и коленом проводят ротацию туловища больного, а пальцами рук контролируют ротацию тел позвонков, пальпируя остистые отростки, выше и нижеблокированного пояснично-двигательного сегмента. Когда ротация сверху и снизу доходит до блокированного сегмента, проводят манипуляцию легким толчком одновременно локтем и колено на плечо и колено больного.
2. Назначение приема: манипуляция в области крестцово-подвздошного сустава.
Исходное положение на боку лицом к врачу, на стороне блокированного сустава. Тыл стопы верхней ноги опирается о подколенную ямку нижней ноги.
Проведение манипуляции: рукой и коленом проводят ротацию всего поясничного отдела и затем, надавливая основанием ладони второй руки на крестец в направлении вперед, напрягают связочный аппарат крестца. Манипуляция осуществляется легким толчком рукой лежащей на крестце.
Рекомендуемые упражнения в процессе лечения
1. Коррекция мышечного дисбаланса пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей.
Назначение упражнения: снятие мышечного дисбаланса с разгибателей спины и задней группы мышц бедра.
Исходное положение: лежа на спине, колени согнуты и обхвачены руками, сцепленными в замок. Колени, как только это возможно, прижаты к животу и фиксированы руками в этом положении.
Техника выполнения упражнения: Удерживая колени руками на зафиксированном уровне, проводится давление коленями от себя на руки на вдохе. Руки создают противодействие в течение 8-10 секунд, затем на выдохе происходит расслабление мышц, не отпуская колени. В конце выдоха колени еще несколько приближаются к животу, с фиксацией нового положения. Упражнение повторяется 3- 4 раза. Комментарии: если мышцы напряжены только с одной стороны, то упражнение выполняется с ногой соответствующей стороны.
2. Назначение упражнения: активация прямых мышц живота.
Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы зафиксированы к кушетке (лежа на спине они могут быть фиксированы, если подсунуть их под кресло, диван, под шкаф). Руки вытянуты вперед.
Техника выполнения упражнения: Занимается положение полуприседания, так чтобы туловище было наклонено под углом 45 град. и фиксируют это положение на 8-10 секунд с последующим расслаблением и принятием горизонтального положения. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: в случае если это упражнение выполняется достаточно легко, можно увеличивать нагрузку путем заведения рук за голову.
3. Назначение упражнения: активация косых мышц живота.
Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы фиксированы к кушетке, руки за головой.
Техника выполнения упражнения: Занимается положение полуприседания, туловище поворачивается на 45 град. занятое положение фиксируется на 8-10 секунд с последующим расслаблением и занятием горизонтального положения. Упражнение повторяется 3- 4 раза в каждую сторону.
4. Назначение упражнения: коррекция тонуса квадратной мышцы спины.
Исходное положение: сидя на стуле верхом, туловище максимально наклонено в сторону, например, вправо, левая рука заведена за голову и свободно свисает.
Техника выполнения упражнения: Производится вдох и задерживается дыхание на 8- 10 секунд, затем следует выдох, при этом наклон усиливается. Новое положение фиксируется. Упражнение повторяется 3- 4 раза. Комментарии: это упражнение может производиться с гантелей 3-6 кг. Аналогично оно проводится при наклоне в другую сторону.
5. Назначение упражнения: коррекция тонуса пояснично-подвздошной мышцы.
Исходное положение: сидя на краю кушетки обхватить одно из колен руками, лечь на спину при этом другая нога свободно свисает с края кушетки.
Техника выполнения упражнения: Производится максимальный вдох и задержка дыхания на 8-10 секунд, затем следует выдох. Упражнение повторяется 4-5 раз. Комментарии: аналогично проводится упражнение и для другой ноги. Если упражнение выполняют с врачом, то врач при вдохе пациента фиксирует свисающую ногу сверху в нижней трети бедра в крайнем нижнем положении.
6. Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса ягодичных мышц.
Исходное положение: лежа на животе, руки лежат на ягодицах.
Техника выполнения упражнения: На вдохе несколько разводятся ягодицы руками и напрягаются в течение 8-10 секунд. Упражнение повторяется 3- 4 раза. Комментарии: при выполнении упражнения с врачом, руки врача крест- накрест располагаются в области больших ягодичных мышц.
7. Назначение упражнения: коррекция тонуса грушевидных мышц.
Исходное положение: лежа на спине, на кушетке, ноги согнуты в коленных суставах, пятки разведены и обхватывают с боков края кушетки.
Техника выполнения упражнения: На вдохе проводится сжимание пятками стоп боковых поверхностей кушетки в течение 8- 10 секунд, затем следует расслабление на выдохе, не меняя исходное положение.
8. Назначение упражнения: коррекция тонуса разгибателей голени.
Исходное положение: лежа на спине, голени фиксированы к кушетке ремнем (если упражнение выполняется на полу, фиксация может быть произведена в области стоп, например, подсунув их под шкаф, диван, батарею).
Техника выполнения упражнения: На вдохе предпринимается попытка приподнять фиксированную ногу, производя давление ей вверх на фиксирующее приспособление в течение 8- 10 секунд, затем следует выдох и расслабление. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: если упражнение выполняется в группе, то ноги могут быть фиксированы одним из партнеров группы.
9. Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса в разгибателях стопы.
Исходное положение: лежа на спине, нога согнута в тазобедренном суставе, обхватив стопу двумя руками, придается ей положение наибольшего тыльного сгибания и это положение фиксируется руками.
Техника выполнения упражнения: Производится давление на вдохе стопой на фиксирующие её руки разгибанием стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление на выдохе. Комментарии: необходимо следить, чтобы давление осуществлялось только за счет стопы, а не за счет разгибания колена и бедра.
10.Назначение упражнения: коррекция тонуса перонеальной группы мышц.
Исходное положение: сидя на стуле, одна нога согнута в коленном и тазобедренном суставе поставлена на сидение, руками захватывается стопа, поворачивается внутрь и фиксируется в крайнем положении.
Техника выполнения упражнения: Проводится умеренное напряжение мышц вращающих стопу наружу путем вращения её наружу в течение 8-10 секунд на вдохе, упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: упражнение может проводиться с использованием любого вертикального упора (ножка стула, стена и т.д.), фиксируя им ротированную внутрь стопу.
11.Назначение упражнения: коррекция тонуса сгибателей стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, одна из стоп положена сверху на другую, прижимая её к полу.
Техника выполнения упражнения: Оказывается умеренное давление на подошву фиксирующей стопы тыльным сгибанием нижней стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление. Упражнение повторяется 3- 4 раза. Комментарии: фиксация стопы может быть произведена руками, при этом стопу удобно поставить на стул.
12.Назначение упражнения: коррекция тонуса сгибателей пальцев стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.
Техника выполнения упражнения: Производится давление пальцами стопы на плоскость пола в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление, и пальцы разгибаются. Упражнение повторяется 5-6 раз. Комментарии: можно использовать для этого упражнения круглую палку диаметром 2- 3 сантиметра.
13.Назначение упражнения: коррекция тонуса разгибателей пальцев стопы.
Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.
Техника выполнения упражнения: Пальцы стопы фиксируются к полу другой стопой в течение 8-10 секунд, производится давление пальцами нижней стопы на подошву фиксирующей стопы, затем следует расслабление.
14.Назначение упражнения: коррекция тонуса мышц тазового дна.
Исходное положение: сидя на стуле, руки упираются на сидение сбоку.
Техника выполнения упражнения: Сильно сжимаются ягодицы. При этом образно представляется, что пытаетесь соединить задний проход и пупок. Упражнение выполняется в течение 8- 10 секунд при интенсивном напряжении, затем следует расслабление. Цикл повторяется 3- 4 раза. Комментарии: в течение дня следует повторить эти упражнения 2- 3 раза.
Показания
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей I- III стадии, при наличии спастического компонента (по данным РВГ).
2. Сопутствующая венозная или лимфотическая недостаточность нижних конечностей.
3. Ишемия ног I- II_5а_0 стадии воздействие по сегментарной методике - на область поясничных симпатических ганглиев с целью достижения вазодилятирующего эффекта и раскрытия нефункционирующих коллатералей.
4. Локальное воздействие на голень и стопу рекомендуется при нарушении кровообращения ног I стадии.
Относительные показания
1. Мочекаменная болезнь.
2. Желчекаменная болезнь.
3. Дисциркуляция в вертебро- базиллярной системе.
Противопоказания
1. Наклонность к кровотечениям.
2. Индивидуальная непереносимость.
3. Общие противопоказания для физиотерапии.
4. Общие для мануальной терапии.
5. Недиагностированные состояния.
Выводы
Оклюзирующие заболевания сосудов имеют общие патогенетические механизмы. Различия в клинике определяются тем, какой орган при этом страдает. Сущность функциональной недостаточности органа зависит от суммарного регионального кровотока способного компенсировать уменьшение просвета магистрального ствола атеросклеротической бляшкой или тромбом. Такая возможность к компенсации стоит в прямой зависимости от типа кровотока: магистральный или коллатеральный, от скорости развития оклюзирующего процесса, от функционального состояния сосудистой стенки, от общих сосудистых реакций организма.
Наиболее динамичными являются сосудистые реакции на ранних стадиях заболевания. Это атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей 1-2 а.б стадии заболевания по классификации А.В.Покровского, ишемическая болезнь сердца 1-2 функционального класса, заболевания сосудов мозга с атеросклеротической энцефалопатией 1-2 стадии, транзиторными ишемическими атаками, задний шейный симпатический синдром. Однако и при 3 стадии этих заболеваний имеются определенные функциональные возможности компенсации и магистральных сосудов и коллатералей отчасти способны уменьшить гемодинамическую недостаточность.
Большое значение в понимании механизмов компенсации имеет состояние региональной гемодинамики. Региональные взаимоотношения понятны из метамерной концепции, объясняющей взаимосвязь всех составляющих метамера: сомы, висцеры в пределах общности гемодинамики и нейротрофики метамера. Если рассматривать функционирование метамера как автономной единицы, то сегментарные связи нейротома обеспечивают единство реакции на внешнюю причину через рецепторный аппарат кожи и сосудов и мышц и внутренних органов. В тоже время не всегда эта реакция является однородной для каждой составляющей метамера. Это объясняется особенностями регуляции в пределах данного метамера. Так возможно снижение кровотока со стороны сосудов кожи и подкожной клетчатки, но активация его со стороны внутренних органов или мышц. С другой стороны эта реакция может быть фазной. В экспериментальных данных, например, было показано снижение кровотока в сосудах нижних конечностей при раздражении седалищного нерва (Л5- К1).
